Tratamiento de las arrugas de expresión mediante la utilización de neuromoduladores, comúnmente conocidos como Botox. Es decir, el tratamiento médico de estas arrugas de expresión.

Definición de Arrugas de Expresión

Muchas pacientes ya conocen este término, pero otras no están seguras de su significado. Las arrugas de expresión son aquellas líneas que se producen por los movimientos de expresión facial, no son estáticas como las que se producen por el descenso de los tejidos o la compresión de la piel. Estas arrugas suelen encontrarse en las zonas donde hay musculatura facial, ya que es la musculatura la que produce las expresiones faciales y, por lo tanto, las arrugas.

En este caso, vamos a mostrar en esta modelo dónde se encuentran estas arrugas de expresión. Cuando hacemos un movimiento facial y fruncimos el ceño, las líneas de expresión aparecen en el entrecejo. Al subir las cejas, activamos el músculo frontal, que se encuentra aquí y tira de las cejas hacia arriba, produciendo arrugas horizontales en la frente. La cantidad y extensión de estas arrugas depende del tamaño del músculo frontal; algunas personas tienen este músculo más grande y otras más pequeño, lo que afecta la ubicación y extensión de las arrugas.

Así, tenemos dos grupos de arrugas: las causadas por la contracción del músculo frontal, que produce arrugas horizontales, y las causadas por los músculos corrugadores, que producen líneas verticales en el entrecejo. También hay un tercer músculo, el procerus, que al contraerse produce una línea horizontal en el entrecejo.

Además, existen otras líneas de expresión causadas por la contracción del músculo orbicular de los ojos, un músculo grande que rodea los ojos. Al contraerse, especialmente al cerrar los ojos o reírnos, se producen las conocidas «patas de gallo». Estas líneas pueden ser más o menos pronunciadas y suelen hacerse más evidentes con el tiempo, especialmente en personas con piel delicada. En algunos casos, pueden extenderse hacia la mejilla, donde también influye la contracción de los músculos cigomático mayor y menor.

Es importante tener cuidado al diagnosticar y tratar estas arrugas, ya que el músculo orbicular y los músculos cigomáticos pueden contribuir a su aparición y extensión. Más adelante, hablaremos sobre el tratamiento específico, pero es esencial tener en cuenta estos factores al abordar las arrugas de expresión para lograr los mejores resultados.

Músculos y Tipos de Arrugas

Las arrugas que aparecen a los lados de la base de la pirámide nasal, que se producen al reírnos o fruncir el ceño, también se consideran arrugas de expresión. Estas arrugas son llamativas y contribuyen al envejecimiento facial. Algunas personas se preguntan si otras arrugas, como los pliegues nasolabiales, se consideran de expresión. Sin embargo, estos pliegues son causados por el descolgamiento de los tejidos, no por la expresión facial. En un vídeo anterior, explicamos cómo interpretar y tratar estos pliegues, os invitamos a verlo para más información.
Consideraciones para la Aplicación de Botox

Ahora, hablemos del tratamiento con toxina botulínica para estas arrugas. Empezaremos por la zona frontal, donde es crucial entender el comportamiento del músculo frontal para obtener un efecto adecuado en el control de las arrugas. Las líneas frontales se producen por la contracción del músculo frontal, que se activa al elevar las cejas. Las líneas centrales, por otro lado, son causadas por los músculos corrugadores, que al fruncirse también hacen que las cejas desciendan. Aquí, existe un equilibrio entre los músculos que tiran hacia arriba (músculo frontal) y los que tiran hacia abajo (músculos corrugadores y procerus).

Para tratar las arrugas frontales, debemos considerar también el tratamiento de las arrugas del entrecejo. Si bloqueamos solo el músculo frontal, la fuerza que tira hacia abajo prevalecerá, haciendo que las cejas desciendan, lo cual no es deseable. Del mismo modo, si tratamos solo el entrecejo, la fuerza hacia arriba del músculo frontal prevalecerá, dando una apariencia de cejas elevadas y una expresión de sorpresa. Por eso, es fundamental equilibrar el tratamiento entre estos dos grupos musculares para mantener una posición neutra de las cejas.

En cuanto a las zonas laterales, estas suelen ser pobres en musculatura, pero en algunos pacientes pueden producirse arrugas laterales en las cejas. Es importante considerar los deseos del paciente: algunos no desean que sus cejas se eleven demasiado. En estos casos, aplicamos Botox lateralmente, a unos 2 cm de distancia de la línea interpupilar, con dosis reducidas (una o dos unidades). Esto ayuda a mitigar las arrugas laterales sin elevar demasiado las cejas.

En casos donde la paciente desee una ceja más elevada o tenga una ceja ligeramente caída, es crucial no inyectar toxina botulínica en ciertas áreas. Específicamente, hay que evitar la zona lateral a partir de la línea interpupilar para permitir que el poco músculo presente pueda ayudar a elevar la ceja. Esto es fundamental para respetar tanto los deseos de la paciente como su anatomía previa.

Cuando tratamos las arrugas laterales, hay que alcanzar un compromiso. Si la paciente desea eliminar totalmente las arrugas laterales, debemos advertir que esto puede provocar un descenso de la ceja. Por tanto, es esencial explicar que tenemos dos opciones: eliminar completamente las arrugas y arriesgarnos a una ceja caída, o mantener algunas arrugas y conservar la posición de la ceja. Este compromiso debe ser entendido y aceptado por la paciente antes de proceder.

Además de la región lateral, vamos a repasar los patrones estándar para la aplicación de la toxina botulínica en un paciente nuevo. Empezamos dividiendo la región facial en varias partes, usando las pupilas como referencia para trazar líneas verticales. Luego, marcamos aproximadamente un centímetro por encima de cada ceja y trazamos una línea horizontal, definiendo así la zona de seguridad frontal para la aplicación de la toxina botulínica.

Esta zona central es segura para inyectar y minimizar el riesgo de complicaciones. También tratamos el entrecejo, inyectando sobre los músculos corrugadores y el músculo procerus, identificándolos al pedir al paciente que frunza el ceño. Es importante pinchar cuando el músculo está relajado, no contraído, para reducir el dolor.

Para las patas de gallo, inyectamos aproximadamente a 1 cm del reborde orbitario. En esta zona, debemos ser cuidadosos con las venas superficiales, aunque no siempre son visibles. Al inyectar, notamos una pequeña resistencia que corresponde a la fascia del músculo orbicular, y es en este punto donde debemos aplicar la toxina.

La zona más inferior del músculo orbicular es delicada. No debemos inyectar a más de 1 cm del ecuador del ojo para evitar afectar los músculos cigomáticos y causar parálisis facial. En estos casos, optamos por una inyección subcutánea más superficial para tratar las arrugas sin penetrar demasiado profundo.

En el párpado superior, también podemos tratar las arrugas laterales de forma subcutánea, manteniéndonos en un plano seguro para no afectar el músculo elevador del párpado, evitando así complicaciones como la caída del párpado.

Aplicación en zonas menos comunes
Hemos cubierto bastante sobre la musculatura facial y la aplicación de la toxina botulínica. Ahora, podríamos hablar de la aplicación en zonas menos comunes, como las líneas de conejo (bunny lines) en la nariz, que también pueden tratarse con esta técnica.

Sin embargo, cuando se aplica la toxina botulínica sobre los músculos laterales de la nariz, se logra una buena atenuación de esta musculatura. Esta es una zona bastante segura, pero debemos tener cuidado con una venita que forma parte de la irrigación y el drenaje de la vena facial, que habitualmente se ve con bastante claridad y podemos evitarla fácilmente. Es cierto que esta área es un poco más sensible al dolor.

Otro tipo de arrugas, que también se pueden tratar preventivamente aunque no estén específicamente indicadas en el prospecto de toxina botulínica, son las arrugas periorales. Estas arrugas verticales alrededor de la boca no se eliminan por completo con la toxina, pero su aplicación puede ayudar a atenuarlas y evitar que se pronuncien más. En esta zona, sin embargo, la toxina puede no ser bien tolerada por todos los pacientes, ya que causa una parálisis parcial de la musculatura que puede dificultar acciones como besar, silbar o beber con normalidad. Por ello, es recomendable usar dosis bajas y advertir a los pacientes sobre estos posibles efectos secundarios.

Estas arrugas periorales son más comunes en mujeres, ya que los hombres suelen tener una musculatura y piel más gruesas en esta área, lo que les protege más de desarrollar estas arrugas. En mujeres, especialmente fumadoras, es más frecuente debido a la contracción repetida del músculo orbicular al fumar.

Además, existe otra región que se puede tratar, aunque tampoco esté indicada oficialmente: el músculo depresor del ángulo de la boca. Este músculo es responsable de la caída de los ángulos de la boca. Inyectar toxina botulínica en esta zona puede ayudar a elevar ligeramente los ángulos de la boca. Para ello, suelo usar mi dedo, protegido con un guante estéril, dentro de la boca para guiar la aguja y evitar que el líquido se deposite en la cavidad oral. Normalmente, utilizo dos unidades máximo, lo que suele ser suficiente para relajar ligeramente este músculo y permitir una elevación sutil de los ángulos de la boca.

Otra zona tratable “off-label” es el músculo platisma. La acción del músculo platisma es depresora de la musculatura facial y en casos incipientes de caída, particularmente descolgamiento o mandibular, la paralización con baja dosis de toxina botulínica del platisma puede ayudarnos a compensar esa caída e incluso elevarla ligeramente.

Es importante gestionar las expectativas de los pacientes, ya que la elevación completa de los ángulos de la boca no se logra solo con la toxina botulínica. En casos más severos, donde las comisuras están muy descendidas, es necesario combinar la toxina con otros tratamientos como rellenos para las arrugas periorales o incluso un procedimiento de elevación quirúrgica del ángulo de la boca. Este procedimiento, realizado con anestesia local, reposiciona el ángulo de la boca para mejorar tanto el aspecto estético como la funcionalidad, previniendo problemas como la caída de saliva que puede llevar a infecciones en los pliegues.

Espero que esta información haya sido útil. Si tenéis alguna duda o pregunta, dejad vuestros comentarios o contactad con nosotros. ¡Un saludo!